一、起草背景及政策依据

2020年2月，中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)，要求“全面做实基本医疗保险市地级统筹”;2022年8月，省政府出台《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的实施意见》(鄂政办发〔2022〕36号)，要求2022年底，全省全面实行基本医疗保险市级统筹，各市(州)统筹区域内职工基本医疗保险(包括生育保险)和城乡居民基本医疗保险实现市级统筹，达到“六统一”即:政策制度统一、待遇标准统一、基金管理统一、经办服务统一、定点管理统一、信息系统统一。市医保局迅速贯彻落实国家、省决策部署，在全面调查摸底、多方征求意见、反复论证的基础上，起草了《实施办法》。省医保局对我市《实施办法》进行了前置审核并原则同意。2022年9月30日，市人民政府办公室印发《365bet安全上网导航_office365账号永久激活_Office365版本基本医疗保险市级统筹实施办法》(随政办发〔2022〕29号)，以下简称《实施办法》。

二、《实施办法》主要内容

《实施办法》共九章二十二条。

(一)统一政策制度

市域内执行统一的职工医保(含生育保险)和居民医保政策制度，做到同城同政策。

(二)统一待遇标准

严格落实国家和省待遇清单制度，执行统一的基本医保“三个目录”。全市统筹区内，统一普通门诊、门诊慢特病、住院等政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例、最高支付限额等标准，做到同城同待遇。

(三)统一基金管理

基金实行市级统收统支、统一管理，是全面做实基本医保市级统筹的核心任务和重要标志，从5个方面明确了具体规定。关于基金统收。优化调整保险费和财政补助资金划拨方式，将各级税务部门征收的医疗保险费、中央和省财政补助资金直接划拨到市。市、县两级财政配套补助资金，要及时足额划拨至市财政专户。关于基金统支。各县(市、区)每月申请基金支出计划，经市医保部门审核、财政部门复核后拨付至医保基金支出户。关于基金预决算管理。市医保部门会同本级财政、税务部门，统一编制基金预算草案，按程序报批后下达各县(市、区)执行。关于基金缺口分担机制。一个预算年度内，县(市、区)完成基金收支计划后出现的缺口，先由累计结余基金(优先使用统筹前结余基金)进行弥补;累计结余基金不足的，由风险储备金与当地政府按2:8比例分担;风险储备金使用后仍有缺口的，由市、县两级政府按1:9比例分担。各县(市、区)因未严格执行缴费政策，或财政未按规定补助到位等造成基金缺口，由当地政府负责追缴并弥补到位。关于基金清理审计确认。11月底前，各地全面完成基金清理审计，经市医保部门确认后，累计结余基金可暂存放在当地财政专户，由市统一管理，用于弥补当地以后年度的基金缺口。市级统筹前的历史遗留问题，市、县两级政府要妥善处理，不得将债务和缺口带到新的市级统筹制度中。

(四)统一经办服务。执行统一的参保登记、缴费申报、待遇支付、就医管理、费用结算等经办流程。适时探索市级以下医保部门垂直管理。

(五)统一定点管理。统一定点医药机构协议管理办法和协议文本，建立健全考核评价、动态准入退出机制，加强监管，严厉打击欺诈骗保行为。

(六)统一信息系统建设。依托全省医保信息平台，统一规范经办管理，实现“一站式”即时结算。

(七)组织保障。市人民政府建立健全市级统筹考核评价、奖惩激励等机制，将扩面征缴、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支等落实情况纳入各县(市、区)政府年度综合考核范围，压实工作责任。

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